Geschäftsstelle: Gemeinsam Leben - Gemeinsam Lernen Göppingen e.V.
Staubstraße 3
73329 Kuchen

Ihre Daten werden nur zu Vereinszwecken verwendet und nicht an dritte weitergegeben!

Ich möchte mit meiner Mitgliedschaft die Arbeit von

Gemeinsam Leben - Gemeinsam Lernen
für Inklusion im Landkreis Göppingen e.V.

unterstützen und erteile eine Abbuchsermächtigung über den Jahresbeitrag von 15 €

Name:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Straße:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PLZ, Wohnort
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telefon/Fax
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

E-Mail
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bank
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BLZ, Kto.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ort, Datum
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Unterschrift
------------------------------------------------------------------------------------------------------------